Сужение дыхательного пути в гортанной области способно немедленно вызывать тяжелейшее нарушение главных функций жизнеобеспечения, вплоть до их отключения и впоследствии, летального исхода. Острый стеноз, как правило, появляется внезапно или в довольно короткий промежуток времени. Острый стеноз является симптомом множества заболеваний.
Ключевыми патофизиологическими факторами незамедлительной оценки врача при остром стенозе гортани, принято считать:
При стенозе гортани в действие вступают приспособительные механизмы организма (защитные и компенсаторные). В основе патологии лежат гиперкапния и гипоксия, нарушающие трофику тканей, в том числе нервной и мозговой, что в большинстве случаев, приводит хеморецепторы кровеносных сосудов, легких и верхних дыхательных путей в возбуждение. Данное раздражение концентрируется в соответствующих отделах ЦНС, и в качестве ответной реакции следует мобилизация резервов.
Приспособительные механизмы или резервы человеческого организма, при остром развитии стеноза гортани имеют меньше возможностей сформироваться, что может повлечь за собой серьезные последствия - паралич той или иной жизненно важной функции. К приспособительным реакциям можно отнести, гемодинамические, дыхательные, тканевые и кровяные.
Дыхательные приспособительные реакции организма проявляются одышкой, ведущей к увеличению вентиляции воздуха в легких. В частности, происходят учащение или углубление дыхания, привлечение дополнительных мышц к выполнению дыхательного акта - плечевого пояса, спины, шеи.
К компенсаторным гемодинамическим реакциям относятся тахикардия, и так называемое повышение сосудистого тонуса - увеличение минутного объема крови в 4-5 раз, ускорение кровотока, повышение артериального давления. Все это усиливает питание жизненно важных органов, мозга человека, тем самым уменьшает в организме дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, образующихся в связи со стенозом гортани.
К сосудистыи и кровяным приспособительными реакциями относятся: повышенная проницаемость сосудов, мобилизация из селезенки эритроцитов, а также усиление эритропоэза, способности гемоглобина полноценно насыщаться кислородом. Способность ткани поглощать кислород из крови также повышается, частично отмечается переход на анаэробный тип обмена веществ в клетках.
[ pagebreak ]
Данные механизмы в определенной степени могут уменьшать гиперкапнию и гипоксию; недостаточность вентиляции в легких может компенсироваться при условии поступления определенного минимума объема воздуха в легкие, являющегося индивидуальным для каждого человека. Нарастание стеноза в подобных условиях стремительно ведет к возникновению патологических реакций: появляется гипертензия в малом круге, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, дыхательный центр истощается, происходит резкое нарушение газообмена. Падает парциальное давление кислорода, возникает метаболический ацидоз, в организме снижаются окислительные процессы, гиперкапния и гипоксия перестают компенсироваться.
К причинам острого стеноза гортани относятся:
В зависимости от степени стеноза может появляться напряженное шумное дыхание; при детальном осмотре, легко заметить нарушение ритма дыхания, втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок. Все вышеперечисленное связано, прежде всего, с нарастанием в средостении при вдохе отрицательного давления. У больных с ярко выраженным стенозом появляется страх, двигательное возбуждение (он стремится бежать, постоянно мечется), наступают потливость, гиперемия лица, секреторная функция желудка, мочевыделительная функция почек, значительно нарушается сердечная деятельность. Далее, по мере развития стеноза, если не предпринять никаких действий - будет возникать учащение пульса, цианоз губ, ногтей и носа. Все это связано с накоплением углекислоты в организме. Одновременно со всем этим нарастает инспираторная одышка.
В течение заболевания можно выделить 4 основные стадии:
[ pagebreak ]
В первой стадии (стадия компенсации) можно наблюдать углубление и урежение дыхания, выпадение или укорочение пауз между вдохом и выдохом, число пульсовых ударов уменьшается. Ширина голосовой щели составляет 6-7 мм. В покое ярко выраженного недостатка дыхания не имеется, но уже при ходьбе возникает одышка.
В стадии субкомпенсации в состянии покоя имеется инспираторная одышка, с включением вспомогательных мышц в акт дыхания; при этом происходит втяжение мягких тканей надключичных и яремной ямок, межреберных промежутков, стридор (дыхательный шум), беспокойное состояние больного, бледность кожи. Учащенный пульс, артериальное давление повышенное или нормальное. Ширина голосовой щели находится в пределах 4-5 мм.
В стадии декомпенсации замечается поверхностное и частое дыхание, больной занимает полусидячее вынужденное положение, старается держаться руками за спинку кровати или иной предмет. Лицо больного приобретает синюшно-бледный цвет, проявляется повышенная потливость, цианоз кончика носа, губ, ногтевых фаланг, пульс нитевидный, частый, артериальное давление понижается, ширина носовой щели составляет 2-3 мм.
При остром стенозе в стадии асфиксии дыхание прерывистое или совсем прекращается. Ширина голосовой щели 1 мм. Пульс нитевидный, частый, нередко может не прощупываться, отмечается резкое падение сердечной деятельности, кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок за счет спазма мелких артерий. Наступают экзофтальм, потеря сознания, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, происходит быстрая остановка сердца. Тяжесть общего состояния больного усугубляет быстрое наступление стенозирования, так как компенсаторные механизмы не успевают развиться.
Заболевание может быть выявлено, в случае когда имеются анамнестические данные, непосредственно указывающие на причину затрудненного дыхания, а также соответствующая ларингоскопическая картина.
Гортань у детей осматривается посредствам прямой ларингоскопии. Острый стеноз важно дифференцировать с такими заболеваниями как, ларингоспазмом, бронхиальной астмой, истерией, уремией.
Лечение острого стеноза зависит от стадии заболевания. При субкомпенсированной и компенсированной стадиях возможно медикаментозное дестенозирование. При декомпенсированном стенозе (3 стадия) нужна срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (4) срочно производится коникотомия, а после трахеостомию.
[ pagebreak ]
Трахеостомия должна быть произведена после местной анестезии (в мягкую ткань шеи и подкожную клетчатку до самой трахеи, от срединной линии по бокам вводят 1%-ный раствор новокаина). Скальпелем производится срединный вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща, протяженность надреза составляет 6 см. Разрез может быть горизонтальным на уровне 2-т3-го полуколец трахеи.
После, тупым путем по средней линии раздвигаются мягкие ткани, смещается перешеек щитовидной железы, либо (что происходит чаще) пересекается между лигатурами. ередняя стенка трахеи освобождается. Используя шприц с иглой в трахею должно быть введено 0,5 мл 1-2%-ного раствора дикаина. Во время верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней - III и IV, а также нижней - IV и V.
После этого в передней стенке трахеи вырезается (или выкусывается) окошко размером 11,7-0,8 см, к нему подшивается кожа. В сформированную подобным образом стому вводится трахеотомическся трубка. Описанная операция называется трахеотомией.
Ее значительным недостатком является немалая раневая поверхность: от кожи до самой слизистой оболочки трахеи, часто при этом формируется глубокий (4-5-ти сантиметровый) канал. Что несколько затрудняет введение трахеотомической трубки не просто в момент операции, но и даже в последующее время, это может послужить причиной непопадания отверстие в трахее ее конца, заживление раны значительно ухудшается. Поэтому после выполнения трахеотомии принято подшивать шелковыми швами кожные края раны к слизистой оболочке трахеи, через всю толщину стенки трахеи, то есть сформировывать трахеостому.
Часто наблюдается геморрагия с последующей аспирационной пневмонией. По этой причине важен тщательный гемостаз лигированием сосудов;
Может сформироваться трахеопищеводный свищ, что происходит при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в трахею в момент ее вскрытия;
подкожная эмфизема, при которой нужно распустить кожные швы, а если эмфизема продолжает нарастать, следует вводить через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.
Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу сквозь все слои в области щитоперстневидной мембраны. Сразу как произойдет постановление дыхания, накладывается трахеостома, а первый разрез зашивается послойно. Распространены случаи, когда отсрочка операции (даже на пару минут), транспортировка больного, не могут быть возможными из-за существенного нарушения внешнего дыхания.
[ pagebreak ]
В подобных условиях врач должен срочно производить операцию прямо на месте, часто случается и так, что операция производится в сидячем положении, так как иное положение больного лишь усугубляет стеноз. В ряде тяжелых случаев операция может быть выполнена без анестезии.
В настоящее время интубацию делают редко, так как ее применение при объемных процессах в гортани затруднено. По эффективности в целом, она несколько уступает трахеостомии. Но в условиях реанимационного отделения вполне возможна интубация с пластическими трубками, предназначенными для эндотрахеального наркоза.