Постоянное совершенствование организации помощи пульмонологическим больным, применение современных антибактериальных препаратов не привело, однако к значительному улучшению результатов лечения острой неспецифической деструкции легких (ОНДЛ).
Исследование результатов лечения больных с острыми неспецифическими легочными деструкциями показывает, что примерно в половине случаев возникает нестабильное состояние клинического выздоровления с реальной угрозой рецидива воспалительного процесса.
В публикациях сегодняшнего дня недостаточно освещен вопрос комплексного лечения ОНДЛ, программа санации гнойных полостей легких, не полностью изучены возможности сонографического метода в лечении и контроле за течением гнойных полостей легких.
В литературе недостаточно сведений о трансплантации эмбриональных фибробластов в сухую остаточную полость легкого.
В связи с вышеизложенным, вопросы разработки новых методов лечения ОНДЛ и послужили основанием для выполнения настоящей работы. Целью исследования явилось изучение эффективности известных методов трансторакального дренирования и определения возможности ультразвуковой диагностики в лечении больных с ОНДЛ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Длительную историю применения имеют методы трансторакального дренирования абсцессов легких, которые часто называют методами "малой хирургии". Среди малоинвазивных вмешательств лидирующее положение занимает транстроакарный способ V.Monaldi, который позволяет провести операцию по установке дренажа в полость легкого при диаметре абсцесса 3-4 см. Но выполнение торакоцентеза "слепым" методом нередко приводит к дополнительному повреждению легкого, развитию ряда серьезных осложнений, или завершается неудачей. Проведение же трансторакального дренирования под контролем рентгеноскопии ведет к повышенной лучевой нагрузке на больного и медицинский персонал. Щадящий способ Сельдингера, который обычно используется при расположении полостей деструкции в анатомически опасных зонах легкого, не всегда дает должный эффект, так как малый диаметр устанавливаемого катетера не позволяет адекватно санировать абсцесс, к тому же он также чаще всего выполняется в "слепую". Таким образом, применение малоинвазивных вмешательств при легочных деструкциях требует дальнейшего совершенствования и развития.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки до настоящего времени считается малоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используется незаслуженно редко. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют считать, что эхография является методом, способным давать полезную информацию о состоянии плевры, плевральной полости и субплевральных отделов собственно паренхимы легких.
Наиболее часто эхография применяется для выявления плеврального выпота, уточнения локализации и уровня жидкости, выбора наилучшей позиции для выполнения плевральной пункции, динамического наблюдения за течением плеврита. Использование ультразвукового метода позволяет уменьшить число проводимых рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку на пациентов. Эхолокация оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом для выявления жидкости в труднодоступных зонах грудной клетки (в синусах, за куполами диафрагмы, тенью сердца и средостения, в куполе плевральной полости),для диагностики малого выпота (позволяет обнаружить его минимальное количество - от 5 мл).
Ультразвуковая визуализация жидкости в правой плевральной полости не представляет технических сложностей. При локализации выпота в левой плевральной полости требуется особая тщательность при проведении ультразвукового исследования с использованием различных положений датчика и плоскостей сканирования. При некоторых патологических состояниях (пороки сердца с тяжелой недостаточностью кровообращения, циррозы печени, гепатиты и др.) удается выявить жидкость одновременно в плевральных и брюшной полостях.
Эхография позволяет выявить утолщение и деформацию листков париетальной и висцеральной плевры, наиболее четко видимые на фоне свободной жидкости. При ультразвуковом сканировании можно также установить наличие плевральных спаек (шварт), которые визуализируются как эхоплотные (гиперэхогенные) структуры различной, но чаще, линейной формы.
Визуализация собственно паренхимы легких затруднена из-за ее воздушности и отражения от нее ультразвука. Повышение воздушности легочной ткани, снижение стояния купола диафрагмы затрудняют осмотр органов брюшной полости, в частности селезенки и являются эхографическими признаками эмфиземы легких. В ряде случаев возможно эхографически оценить состояние периферических отделов легочной ткани. При острых пневмониях из-за отека ткани и усиления ее кровенаполнения прохождение через нее ультразвука улучшается, инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной .
В настоящее время стало возможным получение важной диагностической информации при заболевании органов грудной клетки с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Аппаратура малогабаритная и может быть передвижной, что особенно важно для обследования контингента больных,, прикованных к постели. Ряд заболеваний органов грудной клетки выявляется с помощью стандартной УЗ-аппаратуры, применение которой не требует специальных навыков. С этой целью используются преобразователи3,5 и 5 МГц, которые позволяют визуализировать структуры грудной .клетки из межреберной позиции.
Наиболее часто УЗИ применяют для определения характера патологического очага в легком, проявляющегося затемнением на рентгенограмме (наличие или отсутствие полости).При отсутствии экссудата в плевральной поло при УЗИ четко определяются селезенка, печень и диафрагма, однако околодиафрагмальное пространство, расположенное над диафрагмой, при УЗИ в силу физических законов предстает в виде зеркального отображения паренхиматозного органа, расположенного ниже диафрагмы. Этот феномен обусловливает наличие на эхограмме гомогенной темной полоски поверх диафрагмы и является патогномоничным признаком отсутствия экссудата в плевральной полости. Незначительное количество экссудата в плевральной полости выявляется легко влевом и правом верхненаружном квадрантах. Печень и селезенка обеспечивают превосходные акустические окна плевральным полостям. Наличие экссудата в плевральной полости выявляется как гипоэхогенная или анэхогенная зона тотчас поверх диафрагмы. Иногда удается визуализировать патологический очаг в легких через плевральный выпот. Изображение чистого плеврального выпота при УЗИ выглядит полностью анэхогенным, тогда как при гемотораксе, инфицировании экссудата, эмпиеме изображение представляется неоднородно эхогенным . Некоторые авторы указывают навозможность выявления инфицированности полностью анэхогенного экссудата.
После исследования в положении на спине в сагиттальной проекции и выявлении экссудата больного переводят в вертикальное положение, после чего в задних межреберных промежутках определяют положение выпота и одновременно намечают место пункции плевральной полости. При этом идентифицируют расположение экссудата не только в продольной проекции, но и в медиально-латеральной. Пункцию проводят либо в УЗИ-лаборатории, либо в отделении . В ряде случаев УЗИ позволяет выявить выпот, расположенный как в плевральной полости, так и в поддиафрагмальном пространстве . Указывают на ряд характерных черт при выявлении экссудата в плевральной полости. При выдохе и вдохе форма УЗ-изображения в плевральной полости меняется, во время дыхания определяются также перегородки внутри выпота, которые в большинстве случаев обусловлены фибриновыми тяжами.Ряд авторов склонны утверждать, что при множественных перегородках в плевральной полости и осумкованном экссудате последний труднее идентифицируется при УЗИ, чем жидкость в свободной плевральной полости .
Некоторые авторы отмечают, что в 80-85% случаев под контролем УЗИ удавалась эвакуация жидкости из плевральной полости при невозможности удалить ее при обычном плевроцентезе. Отмечают также, что при анэхогенном изображении при пункции в большинстве случаев получают транссудат, тогда как при неоднородном эхогенном изображении - экссудат часто с положительной культурой микроорганизма . Исходя из изложенного выше, многие авторы считают, что при отрицательных результатах УЗИ при поиске экссудата в плевральной полости следует воздержаться от диагностической пункции, это позволяет избежать осложнений.
В ряде случаев эвакуировать экссудат, определяемый при УЗИ, не удается. Это может быть связано с высокой вязкостью жидкости (УЗ изображение гипоэхогенно). В таких случаях следует выбирать более толстые пункционные иглы. Важным является также правильное расположение конца иглы в области поражения. Контроль за локализацией пункционной иглы может быть осуществлен путем прикладывания преобразователя несколько в стороне от места вкола, тем самым визуализируется местонахождение конца иглы.
При объемном образовании в плевре с помощью УЗИ возможно проведение дифференциального диагноза между опухолью и плевральным экссудатом. Утолщение плевры при УЗИ определяется в виде плотного образования вдоль грудной стенки, отодвигающего легкое центрально . Эмпиема и абсцесс легкого, прилегающие к грудной стенке, при УЗИ чаще определяются как неоднородные скопления жидкости. В то же время и эмпиема и абсцесс могут быть расценены как анэхогенный выпот. При глубоком дыхании можно провести дифференциальный диагноз между эмпиемой и абсцессом. Во время глубокого вдоха наружный диаметр и, следовательно, окружность абсцесса увеличиваются, тогда как в случае эмпиемы происходит изменение в месторасположении только ее внутренней стенки, прилегающей к легкому. УЗИ также применяют с целью эффективного дренирования эмпиемы. Примерно 80% больных, которым не удается правильно поставить дренаж после предварительного рентгенологического исследования, с помощью УЗИ дренажи могут быть введены точно в полость эмпиемы и тем самым предотвратить хирургическое вмешательство для постановки дренажа. Особенно эффективным УЗИ является при эмпиемах со сравнительно большой площадью поражения. УЗИ и маркировку при наличии эмпиемы предпочтительнее проводить в положении сидя.
С помощью УЗИ можно дифференцировать периферические опухоли легкого от скопления экссудата. Периферические образования легких выявляются при УЗИ в виде эхогенных структур с неправильными контурами и слабой трансмиссией звука. Опухоли, прилегающие к грудной стенке, которые невозможно отделить от воздушной ткани с помощью УЗИ, являются периферическими опухолями легкого. В последние годы появились сообщения о трансторакальной пункции периферических опухолей легкого под контролем ультразвука. Отмечено, что примерно в 80% случаев удалось получить верификацию злокачественного процесса. Осуществляют также трансторакальную игловую биопсию под контролем УЗИ опухолей средостения, грудной стенки. При этом отмечают, что особенно важно правильно определить нахождение конца иглы в центре опухоли и только после этого производить аспирацию материала. Некоторые авторы отмечают ценную информацию, получаемую с использованием УЗИ при разрыве диафрагмы. УЗИ позволяет четко определить нахождение петель кишки над диафрагмой и визуализировать перистальтические движения. Большое значение УЗИ заключается в возможности проведения скрининга органов грудной клетки и брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления их сочетанного поражения.
Таким образом, УЗ исследование в торакальной хирургии используется в основном для диагностики и лечения плевритов, эмпиемы плевры, периферически расположенных воспалительных и объемных образований. В литературе имеются отдельные сообщения о возможностях перкутанного дренирования плевральной полости под УЗ контролем. Однако эти сообщения касаются в основном пункции и постановки дренажей при плевритах и эмпиемах. Применение эхографии при острых неспецифических деструкциях легких разработано недостаточно и требует дальнейшего изучения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 1980 по 1998 гг. под наблюдением клиники хирургических болезней N1 Курского государственного медицинского университета находился 601 больной с острыми неспецифическими деструкциями легких. Мужчин было 568 (94,5%), женщин - 33 (5,5%). Основной контингент составили пациенты наиболее трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.
Для оценки эффективности предлагаемых нами методов лечения больные были разделены на две группы:
1 гр. Больные получавшие общепринятое комплексное лечение.
2 гр. Больные, лечение которых проводилось по разработаннами программе.
Контрольная группа - 286 больных (1980-1992гг.)
Основная группа - 315 больных (1993-1998 гг.)
Всего -601
Таблица 1. Распределение по полу и возрасту.
В последние годы в связи с изменениями экономического, демографического и социального положения в нашей стране отмечается увеличение числа больных с неспецифическими легочными деструкциями, наши данные также подтверждают эту тенденцию.
Одним из важных факторов, оказывающих существенное влияние на течение и исход легочных деструкций, является продолжительность заболевания от момента появления первых признаков до госпитализации в специализированное отделение.
Таблица 2. Длительность заболевания до госпитализации.
Сроки
Количество больных
%
до 2-х недель
от 2 до 4 недель
от 4 до 6 недель
от 6 до 8 недель
Свыше 8 недель
ВСЕГО
157
273
115
29
27
601
26,1
45,5
19,2
4,5
4,7
100
По социальному составу абсолютное большинство (74%) представляли лица физического труда. Это объясняется неблагоприятными условиями работы, а также более частыми у мужчин вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение), предрасполагающими к развитию легочных нагноений. Из наблюдавшихся нами больных 49% злоупотребляли алкоголем, 84% - табакокурением, у 48% больных легочные деструкции развивались на фоне сопутствующей патологии.
Поражение правого легкого отмечено в 339 (56,4%) случаев, левого - 262 (43,6%). У подавляющего большинства больных наблюдалось поражение 2, 6, 10 (89,3%) сегментов (табл.3).
Таблица 3. Локализация острых абсцессов легких.
Локализация
Количество случаев
Правое легкое
Верхняя доля
Средняя доля
Нижняя доля
Левое легкое
Верхняя доля
Нижняя доля
113
67
159
262
73
189
На основании анамнестических и клинических данных были установлены следующие формы легочных деструкций по происхождению (табл.4).
Таблица 4. Виды легочных деструкций по происхождению.
Вид
Количество больных
%
1. Бронхогенные
2. Пневмонические
3. Гематогенноэмболические
4. Травматические
Всего
291
237
53
20
601
48,5
39,5
8,8
3,2
100
По размерам полости деструкции легких больные распределились следующим образом: до 3 см - 171 (28,5%), от 3 до 6 см - 319 (53,1%), более 6 см - 111 (18,4%).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятный путь заноса инфекции - бронхогенный с последующим развитием субсегментарных ателектазов, аспирационных пневмоний и абсцедированием преимущественно в задних сегментах.
Осложненное течение легочных деструкций наблюдалось у 247 больного (41%). Характер осложнений представлен в таблице 5.
Таблица 5. Характер осложнений легочных деструкций.
Вид осложнений
Число наблюдений
Частота осложнений
Пиопневмоторакс и эмпиема
Легочное кровотечение и кровохарканье
Гангренизация
Контрлатеральная пневмония
Всего
181
69
63
28
341
53,1%
20,3%
18,5%
8,1%
100
Примечание: у 247 больных развилось 341 осложнение. По нашим данным, пневмонические абсцессы наиболее часто осложнялись эмпиемой плевры, имевшей место у 112 больных этой группы (47,3%). При остальных формах легочных деструкций это осложнение развилось: у 101 больного с бронхогенными абсцессами (34,7%), у 13 больных с гематогенно-эмболическими (24,5%) и у 7 больных с травматическими абсцессами легких (35%).
Наиболее частое развитие плевро-легочных осложнений при пневмонических деструкциях связано с особенностью их развития, как правило, периферическим и субплевральным расположением, отсутствием связи с крупным бронхом.
Клиническое обследование складывалось из тщательного сбора анамнеза с уточнением жалоб больного, начала заболевания, особенностей его развития, времени появления гнойной мокроты.
Придавая важное значение патологическим нарушениям бронхов в патогенезе абсцессов легких, важно было выяснить наличие в анамнезе пациента бронхита, гриппа, пневмоний, выявить сопутствующие заболевания, оказывающих отрицательное влияние на возникновение и течение острых абсцессов легких.
Среди основных специальных методов обследования главное место принадлежало рентгенологическому исследованию. Всем больным производилось комплексное рентгенологическое обследование, включающее в себя рентгеноскопию, рентгенографию в 2-х проекциях, томографию, абсцессографию. По показаниям выполнялась бронхография. Обязательным являлось определение локализации и распространенности патологического процесса, размеров полости. Дренирование абсцессов производилось по данным рентгеноскопии, рентгенографии и сонографии. При необходимости разметка точек для дренирования осуществлялась рентгеноскопически при помощи Э.О.П.
МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В настоящее время появилась возможность проведения малоинвазивных вмешательств на органах грудной клетки под контролем ультразвука. Наиболее часто УЗИ с преобразователем 3,5 и 5 МГц из межреберной позиции позволяет определить характер патологического очага плевральной полости, периферических отделах легкого и средостения.
Вопрос о перкутанном дренировании ОНДЛ под сонографическим контролем разработан недостаточно, имеются лишь единичные сообщения о его применении у больных с периферическими легочными деструкциями.
В комплексном лечении 57 больных с неспецифическими легочными деструкциями использован разработанный нами метод трансторакального дренирования под ультразвуковым контролем.
Это не только безопасно для больного, но и снижает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, экономически выгодно и перспективно. Сонография позволяет визуализировать очаг деструкции, определить его размеры, топографоанатомическое расположение и особенности, выбрать рациональный путь проведения дренажа.
При дренировании полостного образования в легком под УЗИ мониторингом вначале осуществляется пункция гнойника, аспирация гнойного содержимого при этом является дополнительным аспектом, подтверждающим достоверность выполняемой операции.
Затем через пункционную иглу в полость деструкции устанавливается полужесткий j-проводник, игла удаляется.
После этого специальный троакар с центральнымосевым каналом безопасно проводится в очаг деструкции по проводнику. В заключении через гильзу троакара в полость легкого устанавливается дренаж.
Таблица 9. Виды легочных деструкций, дренированных под ультразвуковым контролем.
Зона легких и характер деструкций
Количество больных
Задние сегменты легкого - S2, S6,S10
Средняя доля и язычковые сегменты S4, S5
Сегменты легкого S7, S8, S9
Аксилярный субсегмент S3
Плевро-легочная полость
Установка дополнительного дренажа
ВСЕГО:
20
10
11
5
4
7
57
Проведение модифицированного троакара с центральным осевым каналом по полужесткому j-проводнику в полость деструкции предотвращает возможные отклонения операционного инструмента, делает операцию контролируемой и одноразовой, служит профилактикой возникновения таких грозных осложнений как легочное кровотечение, воздушная эмболия, пневмоторакс и др.
В 8 случаях нами применен щадящий метод дренирования под сонографическим контролем без использования троакара с бужированием канала разнокалиберными гильзами.
Если очаг деструкции в легком имел сложную многокамерную форму и неадекватно дренировался ранее установленным стандартно дренажом, мы осуществляли дополнительное дренирование полости под ультразвуковым контролем с предварительным наполнением ее чрездренажно жидкостью для лучшей ультразвуковой визуализации (7 наблюдений).
Таблица 10. Характер осложнений перкутанного дренирования ОНДЛ.
Характер осложнений
Перкутанное дренирование "слепым" методом n=209
Трансторакальное дренирование под УЗИ контролем n=55
Пневмоторакс
Кровотечение
Воздушная эмболия
Кровохарканье
Ошибочное расположение дренажа
7
5
1
8
10
2
-
-
1
-
ВСЕГО:
31 (14,8%)
3 (5,4%)
Трансторакальное дренирование под УЗИ контролем позволило установить дренаж точно в полость деструкции 85% больным, которым не удалась эта операция после предварительного рентгенологического исследования, и снизить число осложнений в 2,7 раза.
ВЫВОДЫ
1. Трансторакальное дренирование под ультразвуковым контролем является методом выбора при расположении полостей деструкции в сегментах легкого S3 (аксилярный субсегмент), S4, S5, S7, S8.
2. Дренирование под ультразвуковым контролем предотвращает развитие серьезных осложнений, снижая их процент в 2,7 раза.
3. Сонография позволяет наглядно контролировать динамику течения гнойно-воспалительного процесса в легком и целенаправленно коррегировать проводимое лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вишневский А.А., Колкер И.И., Эфенгиев И.К. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза абсцессов легких //Хирургия.-1986. -N5 -С. 141-148.
2. Вишнякова Л.А. Этиология острых и хронических воспалительных заболеваний легких. //Лаб. дело. -1984. -N5. -С. 303 - 305.
3. Воронцов С.А. Чрезбронхиальное трансторакальное дренирование в лечении некоторых форм ХНЗЛ //Дисс.канд.мед.наук -Л, 1980. -186 с.
4. Герасимов В.Д. Сравнительная характеристика методов санации плевральной полости у больных с неспецифической эмпиемой плевры. //Вестник хирургии. -1976. -Т. 117.- N3 -С. 22 - 24.
5. Гладких В.Г., Троянов Г.В., Чалый Г.А. и др. Лечебная тактика при острых и хронических абсцессах легких. // Актуальные вопросы реконструкивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1987. -N10. -С. 22 - 25.
6. Гардеев Т.Я., Егиазазян В.Т., Гулаги И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения острых гангренозных абсцессов легких. //Грудн. хирургия. -1979. -N4. -С. 24 - 31.
7. Горелов Ф.И., Хотько Е.И. Лечение хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии герметическими пункциями. -1998. 47 с.
8. Гостищев В.К., Бочаров Э.Х., Верченко Г.Н. Влияние низкочастотного ультразвука на течение раневого процесса. //Вестник хирургии. -1984. -N10. -С. 110 - 113.
9. Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Григорьев Н.Н. Комплексный метод санаций гнойных полостей при легочных деструкциях. // 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 1995. -1718 с.
10. Иванов С.В., Селезнев Ю.П., Григорьев Н.Н. и др. Роль поздней временной окклюзии бронхов в лечении остаточных полостей легких. //6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996. -С. 232.
11. Иурупе А.И., Содчикова И.А., Блашенцева С.А., и др. Интерпритация данных ультрозвукового обследования больных с острыми и хроническими заболеваниями легких и плевры. //Вестник хирургии. -1995. -N3. -С. 17 - 21.
12. Кирсанов О.Н. Ультрозвуковая диагностика плевритов. //Вестник рентгенологии. -1989. -N1. -С. 69 - 75.
13. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких. -Л.: Медицина, 1979. -269 с.
14. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. -Л.: Медицина, 1988. -381 с.
15. Косенок К., Кабанов А.А., Кузнецов И.А., Имин С.Н. Торакоскопический ультрозвуковой способ удаления свернувшегося гемоторакса. //Новые технические средства в хирургии. -Омск, 1989. -С. 54 - 55.
16. Кузин М.И., Помелов В.С., Мариенберг В.А. и др. Диагностика и лечение остаточных полостей после острого абсцесса легкого. //Клин. медицина. -1988. -N12. -С. 91 - 98.
17. Лукомский Г.И-.Шулутко М.Л.,Виннер М.Г..Овчинников А.А. Бронхопульмонология.ѕМ.: Медицина, 1982.ѕ 400 с.
18. Насонова С.В., Бурков С.Г., Леминг Т.Л. Ультрозвуковая диагностика заболеваний легких и плевры. //Клин. медицина, 1997, -N11. -С. 55 - 58.
19. Николаев Г.А., Лощилов В.И. Ультрозвуковая технология в хирургии. -М.: Медицина, 1980. -271 с.
20. Репин В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры. //Мед. визуализация. -1996. -N1. -С. 39 - 48.
21. Савон А.А., Шайхаев А.Я. Ультразвуковые хирургические инструменты при торакальных операциях. //Проблемы туберкулеза. -1983. -N1. -С. 49 - 52.
22. Селезнев Ю.П., Григорьев Н.Н., Гапонов А.М. и др. Применение гипохлорита натрия для санации гнойно-деструктивных полостей в легких. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. -Иркутск, 1996. - 17 с.
23. Ситко Л.А. Ультрозвуковая торакоскопическая санация полости эмпиемы плевры. //Вестник хирургии им. Грекова. -1984. -Т.132 -N2. -С. 24 - 28.
24. Темирбулатов В.И., Гладких В.Г., Григорьев Н.Н., Селезнев Ю.П. Динамическая торакоабсцессоскопия при острых легочных деструкциях, осложненных пиопневмотораксом. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, -1983. -С. 78.
25. Цурупа Д.И., Садчикова И.А., Блашенцова С.А., Оденцов А.В. Интерпритация данных ультразвукового обследования больных с острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких и плевры. //Вестник хирургии. -1995. -N3. -С. 17 - 21.
26. Юдина С.М., Снимщикова И.А., Селезнев Ю.П. Иммунокоррекция у больных с абсцессами легких. //4-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": -Москва, 1996. -С. 185.
27. Яцожинский Ю.Д., Зыскин Л.Ю. Принципы и тактика лечения нагноительных заболеваний легких и плевры. //Проблемы туберкулеза. -1984. -N5. -С. 42 - 44.
28. В а t r a P. MR imaging of the thorax: a comparison of axial, coronal and sagittal imaging planes//J. Comput. Assist. To-mogr.ѕ1988.ѕVol. 12, № 1.ѕP. 75ѕ81.
29. Bernstein M.A. Oblique magnetic resonance imaging of bron-chi//Med. Phys.ѕ 1987.ѕ Vol. 14, № 6.ѕP. 932ѕ933.
30. Bonnets D. Data of broncho-alveolar lavage and pulmonary histiocytosis ѕ X//Rev. Pneumol. Clin.ѕ 1987.ѕ Vol. 43, № 3.ѕ P. 121ѕ130.
31. Bourgoin P.M. Transthoracic needle aspiration biopsy// Radiology.ѕ 1988.ѕVol. 166, № l.ѕP. 93ѕ95.
32. Вrandste11er R.D. Normal lung perfusion scan with extensive thromboembolie disease//Chest.ѕ 1987.ѕ Vol. 92, № 3.ѕ P. 565ѕ567.
33. Вressler E.C. Bolus contrast medium enhancement for distinguishing pleural from parenchyma! lung disease: CT findings// J. Comput. Assist. Tomogr.ѕ 1987.ѕ Vol. 11, № 3.ѕ Р. 436ѕ440.
34. Br oaddus C.,Dake M.D., Stu1barg M.S. et al. Broncho-alveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndro-me//Ann. intern. Med.ѕ 1985.ѕVol. 102, № 4.ѕP. 747ѕ757.
35. Сarr D.H. Paramagnetic contrast media for NMR imaging of the mediastinum and lungs//J. thorac. Imaging.ѕ 1985.ѕ Vol. 1, № l.ѕP. 74ѕ78.
36. Chamberlain D.W. A critical evaluation of bronchoalveolar lavage. Criteria for identifying unsatisfactory specimens//Acta Cytol.ѕ 1987.ѕVol. 31, № 5.ѕP. 599ѕ605.
37. Chan С.К. Diagnostic imaging of intralobar pulmonary seques-tration//Chest.ѕ 1988.ѕ Vol. 93, № 1.ѕ P. 189ѕ192.
38. Danie1e R.P., E1ias J.A., Epstein P.E. et al. Bronchoalveolar lavage: Role in the pathogenesis, diagnosis and management of interstitial lung disease//Ann. intern. Med.ѕ 1985.ѕ Vol. 102, № l.ѕP. 93ѕ108.
39. De Fenoye 0. Pulmonary nocardiosis with acute development. Diagnosis by bronchial fiberscopy//Ann. intern. Med.ѕ 1987.ѕ Vol. 138, № 5.ѕP. 382ѕ384.
40. D e Gracia J. Importance of bronchoalveolar lavage in the early diagnosis of diffuse pulmonary involvement in immunodep-ressed patients//Med. Clin,ѕ 1987.ѕVol. 89, № 17.ѕ P. 728ѕ 732.
41. De Vries H.W. Radionuclides in lung diagnostics. A new approach//Vet. Q,ѕ 1987.ѕ Vol. 9, № 3.ѕP. 241ѕ244.
42. Dhi11оn D. P., Nas1am P.L., Townsend P.S. et al. Bronchoalveolar lavage in the early diagnosis of diffuse pulmonary involvement in immunodepressed patients//Med. Clin.ѕ 1987.ѕ Vol. 68, № 3.ѕ P. 342ѕ350.
43. Garсia J.G.N., Wо1ven R.G., Garсia P.L. et al. Assessment of interlobular variation of bronchoalveolar lavage cellular differentials in interstitial lung disease//Amer. Rev. Resp. Dis.ѕ 1986.ѕ Vol. 133, № 3.ѕ P. 444ѕ449.