Ключевые слова: диабет, инсулин, инсулиты, реабилитационная терапия, бета-клетки.
С 1921 года основным средством лечения сахарного диабета 1-го типа остается метод замещающей инсулинотерапии, предложенный Ф. Бантингом, лауреатом Нобелевской премии, и Ч. Бестом. С начала 80-х годов ХХ века ведутся поиски новых способов лечения: Создание искусственной эндокринной поджелудочной железы; Пересадка донорской поджелудочной железы; Пересадка культур инсулинпродуцирующих бета-клеток, выделенных особым способом из поджелудочной железы донора [1].
В целом эти способы лечения сахарного диабета 1-го типа, как и замещающую инсулинотерапию, можно, на наш взгляд, отнести к гормональному "протезированию" инсулином. Пересадки бета-клеток и поджелудочной железы является сложнейшей задачей, которая до сих пор не решена из-за общей проблемы несовместимости тканей, а искусственная поджелудочная железа пока находится в фазе разработки.
Между тем сахарный диабет становится одной из растущих угроз здоровью человечества. Количество больных сахарным диабетом в мире насчитывает уже около 200 миллионов, и каждые 12-15 лет это число удваивается [2]. Сахарный диабет 1-го типа составляет около 15% от всех больных сахарным диабетом.
Наряду с гормональным "протезированием" актуальным является создание реабилитационной терапии, позволяющей восстановить или улучшить инсулинопродуцирующую функцию бета-клеток островков Лангерганса, чтобы отказаться от замещающей инсулинотерапии или хотя бы уменьшить вводимые дозы инсулина. Решение такой задачи возможно только на пути углубленного постижения этиологии и патогенеза сахарного диабета I типа.
Эти вопросы были до 1982 г. недостаточно освещены в литературе. Считалось, что причина заболевания заключается в генетически обусловленной функциональной слабости клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и в повышенной нагрузке на поджелудочную железу такой, как проявление нервного напряжения, интоксикация и чрезмерное питание [3].
Мы обратили внимание на то, что эти представления находились в противоречии с известными научными фактами, а именно они никак не учитывали частую связь возникновения заболевания непосредственно после какого-либо инфекционного заболевания. Не было объяснения и возникающим иногда в начале течения сахарного диабета 1-го типа спонтанным кратковременным ремиссиям заболевания. Это так называемый "медовый месяц", вызывающий у больных иллюзию выздоровления.
В наших исследованиях показано, что основной причиной возникновения инсулиновой необеспеченности при сахарном диабете 1-го типа является вызываемое вирусами локальное, скрыто текущее повреждение островков Лангерганса. Это повреждение носит первично-хронический воспалительный характер и названо инсулитами. Мы направили усилия на устранение инсулитов как средства для восстановления инсулинпродуцирующей функции бета-клеток.
Наши исследования по сахарному диабету 1 типа позволили в 1982 году установить ранее неизвестные закономерности возникновения и развития этого заболевания и, опираясь на них, разработать новые способы лечения [3, 4, 5, 6, 7]:
1. Сахарный диабет 1-го типа в начальной стадии сочетает в себе очаги воспаления в островках Лангерганса и инсулиновую недостаточность. В начальной стадии болезни имеет место первично-хроническое вирусиндуцированное воспаление островков Лангерганса. Это воспаление носит скрытый, но часто обратимый характер, особенно в период до года, относительно манифестации проявлений инсулиновой недостаточности. В дальнейшем именно воспаление приводит к дегенеративным изменениям в бета-клетках с необратимой утратой их функции
2. В условиях инсулиновой необеспеченности противовоспалительные лекарства не эффективны.
3. Противовоспалительная терапия оказывается способной устранить воспаление в бета-клетках, но только после достижения полной компенсации диабета инъекциями инсулина и диетой №9 и только в начальный период заболевания. При выполнении этих двух обязательных условий противовоспалительная терапия, устраняя очаги воспаления в островках Лангерганса, приводит к восстановлению инсулинпродуцирующей функции бета-клеток.
Опираясь на эти результаты, мы предложили двухэтапный способ лечения диабета 1 типа на ранней стадии заболевания:
На первом этапе применяют диету №9 и терапию инсулином для достижения полной компенсации сахарного диабета.
На втором этапе, на фоне полной компенсации проводят противовоспалительную иммуносупрессивную терапию, чтобы опосредованно улучшить или восстановить инсулинпродуцирующую функцию бета-клеток со значительным снижением дозы или отменой замещающей инсулинотерапии, сохраняя при этом компенсацию.
После проведения успешных клинических исследований такой способ лечения диабета 1 типа был защищен в форме изобретений:
1. Двухэтапный способ лечения больных сахарным диабетом I типа [4], включающий кроме инъекции инсулина и диеты, дополнительно, на фоне полной компенсации противовоспалительную терапию.
2. Способ лечения [5] больных сахарным диабетом начальной стадии, отличительной чертой которого является то, что с целью сокращения сроков лечения и предупреждения развития инсулинорезистентности, дополнительно, на фоне полной компенсации проводят электрофорез салицилата натрия на область проекции поджелудочной железы.
В развитие последнего нами предложено еще одно решение и заявка на изобретение "Способ восстановления инсулинпродуцирующей функции поджелудочной железы у молодых больных, впервые заболевших сахарным диабетом" (№ 3756387/13(084723) с приоритетом 28.06.1984г.). Этот способ лечения больных, впервые заболевших сахарным диабетом, включает, как и прежде, полностью компенсирующие дозы инсулина и диету №9, но отличается тем, что с целью восстановления инсулинпродуцирующей функции поджелудочной железы применен фонофорез гидрокортизона на область поджелудочной железы.
Однако на эту заявку не получено положительного решения, а мотивацией отказа послужило утверждение, что гидрокортизон – антагонист инсулина. Таким образом, экспертизой не понят механизм лечебного противовоспалительного воздействия на воспаление в островках Лангерганса, обусловленный особенностями этиологии и патогенеза заболевания.
Кроме того, предложено устройство [8] в виде пояса для индивидуального применения, способное после достижения полной компенсации инсулином и диетой устранять воспалительный отек и ослаблять активность вирусов в бета-клетках островков Лангерганса. Пояс обеспечивает глубокий длительный прогрев проекций области поджелудочной железы, печени, селезенки, поясничной области, а также позвоночного столба от поясницы до 4-го шейного позвонка, и области грудного лимфатического протока. Он служит для устранения не только первичного хронического воспалительного процесса, вызываемого медленной вирусной инфекцией, но и дополнительно включающейся в патологический процесс микробной флорой, грибами, простейшими и глистной инвазией. Применение пояса особенно показано в течение первого года от выявления диабета 1 типа. При этом доза инсулина корректируется в соответствии с количеством сахара в крови и моче.
В период 1981-82 года наш двухэтапный метод лечения сахарного диабета I типа применялся у 25-ти больных при разных сроках от манифестации заболевания: 12 с продолжительностью заболевания до одного года и у 13 с продолжительностью 2-8 лет. Оказалось, что максимальный эффект от лечения наблюдается при продолжительности заболевания до 1 года. Нам удалось перевести тяжелое течение заболевания в легкое и достичь компенсации для больных со стажем до года только на диете №9 и отказаться от замещающей инсулинотерапии. При больших сроках не удается полная отмена замещающей терапии с сохранением компенсации диабета I типа и лечение только диетой №9. Но при продолжительности заболевания от одного до двух лет удалось снизить дозу инсулина на 2/3, а при продолжительности заболевания два-три года - не более чем на 1/3 от исходной дозы. Это говорит о постепенно развивающихся необратимых изменениях в инсулинпродуцирующей функции бета-клеток. При продолжительности заболевания более 3 лет эффект от лечения отмечен только у 2 больных (длительность наблюдения 1 -2 месяца). Но у больного Н., страдающего сахарным диабетом 1-го типа уже 8 лет, в конце лечения удалось уменьшить компенсирующую дозу инсулина с 80 до 12 ед. в сутки, сохраняя компенсацию.
В период до 1987г. предложенное нами двухэтапное лечение больных сахарным диабетом I типа с использованием нестероидных противовоспалительных лекарств применено еще у 221 больных в 16 лечебных учреждениях (в 14-ти областных и клинических больницах, одной медсанчасти и одной центральная районная больница). Возраст больных составлял от 5 до 40 лет, продолжительность заболевания до 5 лет. Положительный эффект отмечен у 181 больного (82%) и отсутствие эффекта у 40 больных (18%). У 20 больных удалось отменить замещающую инсулинотерапию и перевести их на лечение только диетой №9, сохраняя компенсацию. У 12 больных - отменить инсулин и перевести на лечение диетой с адебитом или манинилом. У 96 больных снизить компенсирующую дозу на 60-90% от исходной. И у 53 больных снизить дозу на 30% [9].
Наше исследование также показало, что после успешного двухэтапного лечения сахарного диабета I типа начальной стадии возможны рецидивы, но это не являются основанием для отказа от повторного курса двухэтапного лечения. При этом снова на фоне диеты № 9 и полной компенсации инсулином применяется противовоспалительная терапия, чем удается достичь повторной ремиссии заболевания только на диете № 9 без инъекции инсулина [3, 9, 10].
По результатам следует отметить следующее. У ряда больных сахарным диабетом 1-го типа начальной стадии имеет место лабильная форма течения заболевания, которая затрудняет достижение полной компенсации замещающей инсулинотерапией и диетой. В этой связи, у данной категории больных противовоспалительная терапия эффекта практически не дает. По нашему мнению этиология и патогенез, при такой форме заболевания, помимо первично-хронического вирусиндуцированого воспаления в островках Лангерганса заключает в себе ряд других еще не достаточно выясненных механизмов, учет которых в лечении позволит в дальнейшем достигать положительного эффекта. Здесь вероятно участие, помимо вирусов, простейших, грибов, глистной инвазии.
Правильность наших подходов подтверждается теперь и данными других российских и зарубежных авторов, опубликованными в последнее время [например: 2, 11, 12]. Так установлено, что под влиянием некоторых вирусов (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки Б4 и других) может происходить избирательное повреждение (деструкция) бета-клеток панкреатических островков, которые имеют генетическую предрасположенность к такому поражению. У большинства больных инсулинзависимым сахарным диабетом на ранних этапах его развития (до 1 года) обнаруживаются изменения в панкреатических островках - инсулиты и инфильтрация панкреатических островков мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами, с участием гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов и дегрануляцией бета-клеток. Инсулиты обусловлены предшествующей вирусной инфекцией и аутоиммунным процессом в поджелудочной железе.
Позднее, в 1987г., было опубликовано научное сообщение [13], в котором автор фактически повторяет наши подходы. Он успешно применил преднизолон после компенсации диабета инсулином, чем была достигнута ремиссия заболевания с отменой инсулина при сохранении компенсации диабета.
В настоящее время за рубежом активно и успешно разрабатывается терапия, направленная на восстановление функции бета-клеток с использованием иммунодепрессанта циклоспорина. Однако выраженная нефротоксичность этого лекарства заставляет исследователей искать аналоги, устраняющие инсулиты, но не обладающие нефротоксичным эффектом. На наш взгляд недостатком этих решений лечения сахарного диабета 1-го типа является длительное использование лекарственных препаратов, создающих дополнительную химическую нагрузку на организм.
Найденные нами способы реабилитационной терапии открывают широкую перспективу для профилактики возникновения сахарного диабета 1 типа в группах риска еще до его манифестации.
Литература: Балаболкин М.И. Эндокринология, М., 1998г., стр. 392-395. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения. Федеральный диабетологический центр МЗ РФ. www.diabet.ru/Sdiabet/1998/diabet.htm Асаулюк И.К., Блескин Б.И., Фоминов А.Т. О применении противовоспалительной терапии при сахарном диабете. Клиническая медицина, 1983г., №4, стр. 73. Блескин Б.И. Патент РФ N 2000782. Способ лечения больных сахарным диабетом 1-го типа начальной стадии. Приоритет от 20.05.1982г. Блескин Б.И. Авторское свидетельство РФ № 1152595. Способ лечения больных сахарным диабетом I типа. Приоритет от 25.08.1982г. Блескин Б.И., Машков О.А., Колнауз А.К., Моторин А.Г., Новиков Е.Г., Каретников М.Ю. Сахарный диабет 1-го типа. Закономерности возникновения и развития. Перспективы лечения. Международный симпозиум "Мониторинг здоровья и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных". Греция, Крит 2001г., стр. 201. Блескин Б.И., Машков О.А., Колнауз А.К., Моторин А.Г., Новиков Е.Г., Каретников М.Ю. Основы этиологии и патогенеза сахарного диабета 1 типа. Новые подходы к лечению. 10-ый Международный форум "Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения". Турция, Кемер, 2001г., стр. 153 Блескин Б.И., Машков О.А., Новиков Е.Г., Маторин А.Г., Ерыгин Е.И., Колнауз А.К., Патент РФ №2182475. Устройство для лечения сахарного диабета I типа. Приоритет от 18.04.2001г. Блескин Б.И. Эффективность противовоспалительной терапии у больных сахарным диабетом 1 типа. Медицинский реферативный журнал, 1989г., №1, разд. 1, ст. 336. Блескин Б.И. Влияние противовоспалительной терапии на течение сахарного диабета у больных молодого возраста. Медицинский реферативный журнал, 1987г., №1, разд. 20, ст.13. Мазовецкий А.Г., Великов В.К.. Сахарный диабет, 1987г., стр. 24. Потемкин В.В.. Эндокринология. М. 1986г., стр. 219. Secchi A. Медицинский реферативный журнал, 1987г., №10, разд. 20, ст. 1271.