Селезенка – это обособленный орган лимфатической системы, который благодаря своему расположению стоит в более непосредственной связи с кровеносной системой, нежели с лимфатической. У селезенки главными структурными элементами считаются пульпа и лимфатические узелки (мальпигиевы тельца). Мальпигиевы тельца по своему строению представляют настоящие фолликулы. Пульпа включает в себя ретикулярную сетку, чьи петли заполнены эритроцитами, макрофагами (моноцитами) и лейкоцитами. 

Селезенка располагается в глубине левого подреберья, имеет вид продолговатого тела. Верхний ее полюс расположен на высоте десятого грудного позвонка. Селезенка своей наружной поверхностью прилегает по средней подмышечной линии на протяжении от 90-го до 11-го ребра, к стенке грудной клеши, она отделена от нее лишь диафрагмой, а также запасным плевральным пространством. В зависимости от типа грудной клетки, положение селезенки может быть разным: если грудная клетка широкая, она занимает довольно высокое положение, при узкой клетке ее положение более низкое.

Селезенка обладает весьма разнообразными, и на сегодняшний день недостаточно изученными в деталях, функциями. Важнейшей кроветворной функцией селезенки в постэмбриональном периоде считается образование в ее лимфатических узелках лимфоцитов. Также допустима вероятность выработки в ней моноцитов, ввиду богатства ее ретикуло-эндотелиальной ткани. 

Селезенка также обладает функцией кроверазрушения - гемолиза, она из периферической крови захватывает поврежденные эритроциты. 

Благодаря скоплению лейкоцитов (микрофагов) и содержанию в селезенке огромного количества активного ретикулоэндотелия (макрофагов), а также особенного кровообращения, она выполняет функцию фильтра крови, а с другой стороны - резервуара (депо) для нее. 

Тесно с функцией фильтра крови связана иммунобиологическая функция, т. е. выработка разного рода антител. 

Селезенка играет не последнюю роль в обмене веществ человека, в особенности в обмене железа. 

Сейчас допускают и гормональную функцию селезенки, а также существование гормона, который влияет на лимфоцитопоэ через вегетативную нервную систему, и гормона, оказывающего тормозящее действие на функцию костного мозга. Поэтому после удаления селезенки отмечается повышение реактивности и деятельности костного мозга, и данное обстоятельство считается обоснованием для удаления с терапевтической целью селезенки, к примеру, при тромбоцитопении. 

Между печенью и селезенкой есть функциональная связь, которая вытекает уже из их анатомических отношений: селезенка - фильтр для крови из своей артерии, тогда как печень - это фильтр для крови из селезеночной вены. Селезенка снижает резистентность эритроцитов, таким образом, подготавливая их к разрушению в печени, и задействует гемолитическую функцию печени (экстракт печени и экстракт селезенки в своей совокупности, постоянно и резко повышают гемолитические свойства). По всей видимости, селезенка также играет роль и в процессе расщепления в печени гемоглобина, так как ее вытяжки данный процесс активируют. Значительная функциональная связь печени и селезенки клинически выражается в одновременных и частых их изменениях - так называемый гепатолиенальный синдром. 

В патологических условиях наблюдается понижение или повышение функций селезенки. При повышении функций селезенки, которые обычно связаны с ее гиперплазией, она в своем размере значительно увеличивается и выступает из-под края ложных левых ребер.

Чаще всего повышение функций касается: 

1) функции кроветворения, в селезенке при этом в большом количестве могут появляться и миело- эритробластические очаги кроветворения; 

2) функции гемолиза во время усиленного распада красных кровяных телец в организме и при ряде первичных спленомегалий, которые сопровождаются анемией. В селезенке при этом накапливается огромное количество гимосидерина (железосодержащего пигмента); 

3) иммунобиологической и фильтрационной функций при множестве острых и хронических инфекций. 

Понижение функций селезенки и даже ее спленэктомия (удаление) за собой не влекут постоянных и особенно выраженных функциональных нарушений в человеческом организме. Часто, в особенности в первое время, после проведенной операции встречается:

1) усиление гемопоэза (лейко-, эритро- и тромбопоэза) вследствие отсутствия тормозящего влияния на деятельность костного мозга;

2) ослабленная функция гемолиза. 

Симптомы болезни селезенки 

Главным симптомом болезни селезенки считается ее увеличение в объемах. Анатомическое строение селезенки создает возможность существенных колебаний ее объема в зависимости от количества скопленной в ней крови, от отложения некоторых веществ, от разрастания ее отдельных элементов (соединительной и кроветворной ткани, ретикуло-эндотелия). Селезенка в зависимости от причины своего увеличения бывает мягкой, болезненной (инфекции), безболезненной и плотной (хронические инфекции, хронические процессы). Степень увеличения довольно различна. Стойкие и большие увеличения объема селезенки называют спленомегалиями (греч. splen - селезенка и megas- большая). В ряде случаев объем селезенки бывает настолько велик, что она может занять большую часть брюшной полости и провоцирует появление вторичных болезненных симптомов, которые уже связаны со смещением и сдавлением окружающих органов. 

Болезненность селезенки имеет взаимосвязь или с воспалением капсулы (периспленитом) или с увеличением ее объема (растяжением капсулы). В селезенке острые боли наблюдают при развитии в ней инфарктов (эмболии). 

Диагностика

Расспрос. Собирая анамнез у больного, необходимо учитывать все острые инфекционные заболевания в его прошлом, которые могли в виде определенного уплотнения и увеличения селезенки (возвратный тиф, малярия) оставить след, и ведущие к существенному ее уплотнению и увеличению, хронические инфекции (сифилис, хроническая малярия). Далее, необычайно важно принимать во внимание болезни сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, которые приводят к развитию в селезенке повторных инфарктов, тромбозы воротной вены, которые дают начало застойной селезенке), заболевания кроветворного аппарата (эритремия, лейкемии, гемолитическая желтуха), заболевания печени (циррозы и т.д.). 

Осмотр. При заболеваниях селезенки осмотр имеет значение лишь в случаях очень существенного ее увеличения, когда та выпячивает левую половину грудной клетки, приподнимает левое подреберье или половину брюшной стенки и выступает из-под ребер. 

Пальпация. Пальпацию считают главным физическим методом исследования увеличенной селезенки. Селезенку можно пальпировать у больного, лежащего на спине или на правом боку с поджатыми ногами для расслабления брюшного пресса. Левую руку кладут ладонью на область 7-10 левых ребер, по возможности надо фиксировать грудную клетку. Так можно достигнуть известной степени обездвижения ее в данной области, и компенсаторное увеличение дыхательных экскурсий в левом куполе диафрагмы, к которому селезенка прилегает. Класть правую руку нужно плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге. Кончики пальцев обязаны приходиться в углу между десятым и одиннадцатым ребрами. Пальцы на правой руке нужно немного согнуть в фаланговых последних суставах, и после не сильно вдавить в брюшную стенку пациента, не делая никаких дополнительных движений ими. Селезенка сама должна опуститься навстречу пальцам при глубоком вдохе больного, и таким образом, будет прощупываться ее нижний край. 

Во множестве случаев, если при пальпации удается прощупать край селезенки, можно считать ее увеличенной. Но встречаются и ситуации при опущении диафрагмы (скопление в полости плевры жидкости, энтероптоз), а также если человек астенического сложения, в особенности у женщин, у которых низкое стояние диафрагмы и малая емкость левого подреберья, можно легко прощупать и край вполне нормальной селезенки. 

Если отмечается увеличение селезенки, ее нижний полюс опускается свободно в брюшную полость, и тогда легко прощупать и ее передний край с вырезками характерными для него (наличие их в сомнительных случаях подтверждает, что тело, которое нащупывают -действительно, селезенка) и ее переднюю поверхность. 

Во время пальпации селезенки необходимо обращать внимание на ее край (зазубренный или ровный,), объем, консистенцию (мягкая или плотная), чувствительность (не болезненная или болезненная), смещаемость (неподвижна или подвижна), поверхность (неровная, бугристая или гладкая). 

Перкуссия. Перкуссия селезенки имеет не такое большое значение, как пальпация, так как определить перкуссией можно лишь участок селезенки, прилегающий к стенке грудной клетки. Помимо этого, ввиду тесного соседства селезенки с органами, содержащими воздух, точная перкуссия ее весьма затруднительна. Селезенку можно перкутировать в лежачем положении больного на правом боку или спине, а также в стоячем или сидячем положениях. Перкутировать следует по аксиллярной средней линии. Перкуссия селезенки обычно дает не полную тупость, а всего лишь притупление, вследствие указанного только что окружения ее органами, которые содержат воздух (кишки, желудок). Поэтому нужно использовать тихую перкуссию. 

Селезеночное притупление в норме занимает пространство между девятым и одиннадцатым ребрами, шириной 4-7 см, и не заходит за аксиллярную переднюю линию. 

Аускультация. Аускультацией может быть определен лишь иериспленит (шум трения брюшины в области селезенки), в большинстве случаев его легко определить рукой во время пальпации. 

Рентгенологическое исследование. Контуры селезенки легко наблюдать при более существенном нахождении в желудке и толстом кишечнике газов, поэтому рентгенография и рентгеноскопия селезенки проводится при искусственном раздувании толстых кишок или желудка, иногда после введения в брюшную полость кислорода (пневмоперитонеум) или околопочечной клетчатки. При использовании пневмoперитонеума можно различать опухоли дна желудка от опухолей селезенки, надпочечника и левой почки. 

Пункция селезенки. Производят пункцию селезенки при ее значительном увеличении с целью дифференциальной диагностики. Перед самым проколом надо заставить  больного глубоко вздохнуть и на время задержать дыхание, иначе возникает глубокий вдох вследствие перитонеального рефлекса, при этом селезенка смещается, и вполне может произойти разрыв капсулы с последующим ее тяжелым кровотечением. Поэтому данное исследование небезопасно, и использовать его нужно с огромной осторожностью и только в случаях необходимости. Пункцию производят тонкой иглой, и обычно при этом получается всего несколько капель крови. 

Полученные мазки селезеночной крови из пунктата позволяют судить о характере изменений происходящих в селезенке и ее функций (миелоидная метаплазия или лимфаденоз, состояние гемопоэза, лимфогранулематоз, и пр.). 

Лабораторные исследования 

Исследования крови. Любое существенное увеличение селезенки считается обязательным показанием к проведению исследования крови. 

В числе лабораторных исследований при поражениях селезенки отмечается определение осмотической стойкости эритроцитов, пониженной при заболеваниях связанных с повышением ее гемолитической функции (желтуха гемолитическая), и повышенной - при ослаблении данной функции. 

Функциональные методы диагностики. Селезенка имеет выраженную сократительную способность. Для функциональной диагностики при болезнях селезенки используют подкожное впрыскивание адреналина (1 : 10001 см3 раствора) – так называемая проба Фрея (Frey). Более или менее при этом нормальная селезенка (фиброзно не измененная и не сращенная с париетальной брюшиной) сокращается, уменьшаясь в 2 раза или даже более. Это позволяет увеличенную селезенку отличить от каких-либо других симулирующих ее опухолей (к примеру, гипернефромы - опухоли, которая исходит из почки или надпочечника). 

Основные синдромы 

Часто изменения селезенки вторичны, и сочетаются различным образом с другими признаками главного заболевания. При поражении селезенки главным симптомом, как указано выше, является ее увеличение в размерах. 

1. В некоторой мере увеличенная, чувствительная и мягкая селезенка характерна для острых общих инфекций, как брюшной и прочие тифы, острая малярия, септические заболевания, синдром инфекционного острого спленита и др.  

2. Резко увеличенная, плотная, гладкая, с без труда прощупываемыми вырезками по переднему краю, абсолютно безболезненная или по крайней мере мало чувствительная и весьма подвижная селезенка является типичной картиной хронического ее увеличения - спленомегалия (спленомегалический синдром). 

Если спленомегалия проходит изолированно, без особых симптомов, которые выявляют при общем обследовании больного, то необходимо иметь в виду целый ряд болезненных форм: полицитемию (форма Вакеза), миелоидную лейкемию, туберкулез селезенки, хроническую малярию, ее новообразование и т.д.. Решается вопрос о проведении дальнейших исследований, в частности, исследовании крови, в особенных случаях производят пункцию селезенки. 

Если спленомегалию сопровождает системное увеличение лимфатических узлов, то вероятнее всего дело идет о лимфогранулематозе или лимфатической лейкемии. 

Если спленомегалия сочетается с различными изменениями, происходящими в печени (ее уменьшение или увеличение) - гепатолиенальный синдром, то мы имеем дело с формой цирроза печени. 

Если спленомегалия комбинируется с увеличением печени, почек (альбуминурия) и поносами (проблема кишечника), то перед нами амилоидное перерождение селезенки, общий амилоидоз.