Ранняя экстубация трахеи при коррекции септальных врожденных пороков сердц

Ранняя  экстубация  трахеи  при  коррекции  септальных врожденных  пороков сердц

K. Slin’ko,  V.V. Kurek

 

Ранняя экстубация трахеи, или “fast track anaesthesia”, при проведении операций на «открытом» сердце в настоящее время получает все большее распространение как во взрослой, так и в педиатрической кардиоанестезиологии [6, 10, 13, 18, 19]. Это обусловлено целым рядом причин: оптимальной физиологией системного и легочного кровообращения в условиях спонтанного дыхания, меньшей продолжительностью пребывания на ИВЛ и в ОИТР (соответственно меньшей стоимостью лечения), лучшей кооперацией пациента с медицинским персоналом, возможностью более адекватной оценки выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больного, находящегося в сознании [6, 16]. Проведение ранней экстубации больного, оперированного на «открытом» сердце, предполагает инте-грированное мультидисциплинарное участие ряда специалистов — кардио-хирурга, кардиоанестезиолога, врача-интенсивиста, кардиолога, медицинских сестер.

Ранняя экстубация больного после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения может быть достигнута использованием  различных методик и компонентов анестезиологической защиты — сочетанием  ингаляционной анестезии с низкими дозами опиоидов, пропофола с различными наркотическими анальгетиками, ингаляционных анестетиков в комбинации со спинальной или эпидуральной анестезией [12, 16, 17]. Следует отметить, что сочетания методик и медикаментов, используемых в кардио-анестезиологии, имеют ряд недостатков и преимуществ. Так, системное использование опиоидов во время операции предполагает применение низких доз препаратов данной группы либо «требует» нейтрализации налоксоном по окончании операции для предупреждения респираторной де-прессии [1]. Важный недостаток  интра-  и послеоперационного  использования наркотических анальгетиков — угроза развития в раннем послеоперационном периоде таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, парез кишечника. Пропофол может вызывать нежелательные метаболические (ацидоз) и физиологические (аритмия, миокардиальная недостаточность, апноэ) последствия [5, 8].

В контексте вышесказанного наибольший интерес, на наш взгляд, представляет использование ингаляционной анестезии в комбинации с высокой грудной эпидуральной анестезией (ВГЭА) [3]. Преимуществом такой методики, помимо возможности раннего перевода больного на спонтанное дыхание, является хорошее ингибирование интраоперационного стресс-ответа в связи с проведением так называемой «упреждающей» анестезии, а также высокая гемодинамическая стабильность во время операции [3, 4].

Мы изучили возможность ранней экстубации детей, оперированных по поводу септальных врожденных пороков сердца (ВПС), в условиях искусственного кровообращения при использовании ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией.

Исследование было выполнено   после одобрения на заседании Этического комитета детского хирургического центра 1-й клинической больницы г. Минска 19 сентября 2000 г. В исследование были включены 54 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет (таблица), оперированных по поводу  неосложненных септальных ВПС в условиях нормотермического и умеренно гипотермического искусственного кровообращения (ИК). В исследование не включались больные с исходной выраженной застойной сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, инфекцией органов дыхания.

Все больные получили однотипную премедикацию за 20 мин до индукции — внутримышечное введение калипсола (5,0 мг/кг) с атропином (0,015 мг/кг). Индукция осуществлялась в виде масочной ингаляционной анестезии О2:N2O (1:1) в сочетании с галотаном до 1,2 об.%. Нейромышечный блок достигался внутривенным введением ардуана в дозе 0,2 мг/кг перед интубацией трахеи и началом ИК. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ аппаратом «Sulla 808» анестезия поддерживалась ингаляцией галотана (0,3—0,8 об.%) до начала ИК и изофлюраном (0,7—1,0 об.%) — во время ИК. Сразу после интубации трахеи, катетеризации артерии и центральной вены всем больным выполнялась катетеризация эпидурального пространства набором «Perifix» (Германия) из положения на правом боку с использованием  принципа утраты сопротивления. Пункция осуществлялась из парамедиального и медиального доступов в области Th5—Th8, проведение катетера в эпидуральное пространство не превышало 5 см от места пункции. Ориентировочная высота стояния катетера  —  Th2—Th3.

По окончании катетеризации всем больным проводилось медленное однократное введение в эпидуральное пространство комбинации 0,125% раствора бупивакаина (0,5% раствор анекаина («Плива»), дилюированный в 4 раза 0,9% NaCl) в дозе 1,0 мг/кг в сочетании с калипсолом (0,5 мг/кг). Контроль за адекватностью глубины анестезии осуществлялся на основании величины АДср, градиента центральная-периферическая температура и данных гликемии артериальной крови, реакции зрачка на свет [11]. При подозрении на неадекватность глубины анестезии на основании косвенных клинических критериев нами увеличивалась концентрация ингаляционного анестетика во вдыхаемой О2-воздушной смеси либо повторно в эпидуральное пространство вводилась комбинация 0,125% бупивакаина-калипсола в той же дозировке.

Уход от ИК проводился при условии согревания больного не менее чем до 36,6°С, гемодинамической стабильности, ликвидации гипокальциемии и метаболического ацидоза. После прекращения ИК проводилась коррекция волемического статуса, анемии, газового состава артериальной крови. Противопоказания к ранней экстубации: необходимость  использования  высоких доз  кардиотоников (допамин >5,0  мкг/кгмин)  или сочетаний  кардиотонических препаратов с вазоактивными, рецидивирующие нарушения ритма сердечных сокращений, высокая концентрация вдыхаемого О2 (FiО2>0,5) для поддержания нормоксемии, интенсивная кровопотеря по дренажам. При отсутствии противопоказаний к ранней экстубации на этапе наложения кожных швов больной переводился на ручную ассистирующую ИВЛ О2-воздушной смесью с достижением  и поддержанием умеренной гиперкапнии. Ассистирующая вентиляция проводилась до восстановления хорошего спонтанного дыхания больного и нормокапнии (рСО2 на выдохе в диапазоне 35—45 мм рт.ст.). Контроль за экспираторным рСО2 осуществлялся с помощью аппарата «Capnosat» (Германия). Экстубация трахеи в операционной выполнялась при условии восстановления эффективного спонтанного дыхания (рСО2 на выдохе не более 45 мм рт.ст.) и двигательной реакции на болевой раздражитель.

После экстубации транспортировка больного в ОИТР осуществлялась в условиях кардиореспираторного мониторинга и спонтанного дыхания 100% кислородом, подаваемым через лицевую маску. Сразу после прибытия в ОИТР всем больным налаживался мониторинг ЧСС, инвазивного АД и ЦВД, SatО2, ЧД, осуществлялась подача увлажненного О2 через носовые канюли или лицевую маску, выполнялся забор артериальной и венозной крови для оценки газового и биохимического составов.

В раннем послеоперационном периоде болевой синдром контролировался с помощью  эпидуральной анальгезии. Использовались болюсные введения 0,125% раствора бупивакаина (анекаин, «Плива») в дозе 1,0 мг/кг, расчетная доза вводилась в течение 10 мин. Решение о необходимости купирования болевого синдрома основывалось на жалобах ребенка (старше 5 лет) на боль и на оценке статуса пациента в соответствии с визуальной шкалой оценки боли (Objective Pain Score) [14].

Интраоперационно больным, оперированным по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), а также ДМПП с аномальным дренажом легочных вен, эпидуральный блок 0,125% бупивакаином-калипсолом выполнялся однократно сразу после катетеризации эпидурального пространства (за 30 мин до начала операции), повторное введение не требовалось. Средняя продолжительность операции при коррекции данных типов ВПС — 3,5±0,5 ч. Больным с более сложными ВПС — дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), ДМПП в сочетании с ДМЖП, ДМЖП со стенозами легочной артерии, как правило, проводилось двухкратное интраоперационное эпидуральное введение комбинации 0,125% бупивакаина-калипсола в связи с большей продолжительностью операции (в среднем 4±0,5 ч). Интервал между первым и вторым введением — 4,0 ч. В послеоперационном периоде у  всех больных адекватное обезболивание достигалось медленным (в течение 20 мин) эпидуральным введением 0,125% бупивакаина в дозе 1,0 мг/кг. При условии однократного интраоперационного использования ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в послеоперационном периоде первое эпидуральное введение бупивакаина производилось через 30—40 мин после поступления больного в ОИТР, второе введение — через 6 ч. В том случае, когда интраоперационно эпидуральный блок выполнялся дважды, необходимость в эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде отмечалась не ранее чем через 3 ч от момента поступления больного в реанимацию, в повторном использовании эпидуральной анальгезии, как правило, необходимости не было. Ни в одном случае не требовалось использование  наркотических анальгетиков ни в интра-, ни в послеоперационном периоде. Эвакуация эпидурального катетера проводилась на следующие сутки утром, т.е. менее чем через 24 ч от окончания операции, в связи с отсутствием болевого синдрома.

Из 54 больных, включенных в исследование, 50 были экстубированы в операционной. У 4 больных экстубация в операционной не проводилась, несмотря на поверхностный уровень седации, в связи со следующими обстоятельствами: необходимостью использования комбинированной кардиотонической поддержки — в одном случае, использованием высоких концентраций О2 по окончании операции — у одного больного и рецидивирующими нарушениями ритма, требующими использования пейс-мекера, — у двух пациентов.

Из 50 больных, экстубированных в операционной, ни один ребенок не был реинтубирован в ОИТР. У всех больных были признаки остаточной седации, при этом все дети отвечали не только на звуковой и болевой (попытка выведения нижней челюсти) раздражители, но и на задаваемые вопросы. Интерес оперированных детей к окружающей обстановке (просмотр телевизора) возникал в среднем через 2 ч с момента поступления в ОИТР.

У исследуемых больных не выявлено патологической неврологической симптоматики, эпизодов рвоты и головокружения в раннем послеоперационном периоде. Хорошая кооперация с медицинским персоналом облегчала проведение респираторного ухода (вибромассаж, стимуляция кашля, активизация двигательной активности больного).

Средняя продолжительность пребывания в ОИТР — 2,6 дня (минимальная — 1,5 дня, максимальная — 4 дня). Пребывание в ОИТР было связано  с наличием плевральных и медиастинальных дренажей и отсутствием вакуумных систем для аспирации по дренажам за пределами отделения.

В данном  исследовании мы продемонстрировали, что использование ВГЭА с 0,125% бупивакаином (анекаином) в дозе 1,0 мг/кг — калипсолом в дозе 0,5 мг/кг в сочетании с ингаляционной анестезией во время коррекции септальных ВПС у детей в возрасте от 2 до 13 лет с последующей послеоперационной эпидуральной анальгезией 0,125% бупивакаином в дозе 1,0 мг/кг дает возможность проведения экстубации больных в операционной без риска респираторной депрессии и реинтубации в ОИТР. Результаты исследования совпадают с данными V. Baum et al., в соответствии с которыми использование регионарных методик (эпидуральная и спинальная анестезия) при коррекции ВПС у детей позволяет производить экстубацию в операционной у 89% больных [9].

Исследованиями ряда авторов также показана возможность раннего перевода больных на спонтанное дыхание при использовании других методик интраоперационной анестезиологической защиты — ингаляционной анестезии в сочетании с низкими дозами наркотических анальгетиков [2, 7, 15]. При этом проведение «fast track» анестезии безопасно не только у больных с «простыми» — септальными ВПС, но и у детей с комбинированными пороками [2, 9].  Исследованиями J. Shuller et al. среди 209 пациентов детского возраста было показано, что интраоперационное использование низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционной анестезией при хирургической коррекции септальных ВПС позволяет производить перевод на спонтанное дыхание и экстубацию трахеи в операционной у 52% больных в возрасте до 12 мес и у 88% детей старше 12 мес [15, 16]. К недостаткам такого подхода можно отнести необходимость довольно частого использования антагонистов наркотических анальгетиков (налоксона), а также высокую вероятность послеоперационных побочных эффектов, характерных для системного использования опиоидов, основными из которых являются тошнота и рвота.

По мнению К. Turley et al., экс-тубация в операционной больных, оперированных по поводу ВПС, позволяет снизить продолжительность пребывания в ОИТР на 39%, а общую продолжительность пребывания в стационаре — на 44% [17].

Полученные результаты исследования, безопасность и простота используемой методики позволяют предложить ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией в качестве альтернативы традиционно применяемой комбинации наркотический анальгетик—ингаляционный анестетик при проведении “fast track” кардиоанестезии при коррекции ВПС у детей.

ЛИТЕРАТУРА 

1.     Слинько С.К., Курек В.В., Васильцева А.П. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2000. — Т. 2. — С. 215.

2.     Barash P.G., Lescovich F., Katz J.D. // Ann. Thorac. Surg. — 1980. — V. 29. — Р. 228—233.

3.     Baum V. // Survey Anaesth. — 2001. — V. 45. — Р. 75—76.

4.     Baum V. // Anesth. Analg. — 2000. — V. 90. — Р. 1014—1019.

5.     Bray R.J. // Ped. Anaesth. — 1998. — V. 8. — Р. 491—499.

6.     Cheng D.C., Karski J., Peniston C.J. // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — V. 112. — Р. 755—764.

7.     Cray S., Holtby H., Kartha V. et al. // Ped. Anaesth. — 2000. — V. 11. — Р. 465—471.

8.     Cray S. // Crit. Care Med. — 1998. — V. 26. — Р. 2087—2092.

9.     Heard G.G., Lamberty J.J., Park S.M. // Crit. Care Med. — 1985. — V. 13. — Р. 830—832.

10.   Lake C. // Ped. Anaesth. — 2000. — V. 10. — Р. 231—236.

11.   Laussen P.C., Murphy J.A., Zuracowski D. et al. // J. Ped. Anaesth. — 2001. — V. 11. — Р. 567—573.

12.   Laycock G.J.A., Mitchell I.M. // Brit. J. Anaesth. — 1992. — V. 69. — Р. 356—362.

13.   Marianeschi S.M., Seddio F., McElhinney D.B. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р. 872—876.

14.   Rogers M. // Textbook  of Pediatr. Crit. Care. — 1995. — V. 2. — Р. 11518—1521.

15.   Shuller J.L. // Brit. J. Anaesth. — 1984. — V. 56. — Р. 1101—1108.

16.   Turley K., Tyndall M. // Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 245—249.

17.   Turley K., Tyndall M., Roge C. // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — V. 58. — Р. 57—65.

18.   Vricella L.A., Dearani J.A., Gundry S.R. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р. 865—871.

19.       Westaby S. // Eur. J. Card. Thorac. Surg. — 1993. — V. 7. — Р. 313—318. 

Статья опубликована в журнале Медицинские новости

Темы: #больного #больных #125 #оитр #впс #операции #послеоперационном #анестезии

2011-6-17 19:46

больного больных → Результатов: 14 / больного больных - фото