Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков

Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков

Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков

К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия, г.Бишкек, Кыргызская Республика.

Введение.

Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы. Они составляют 71-80% от общего числа этих заболеваний и 11-20% среди всех заболеваний центральной нервной системы. Это свидетельствует о том,что патология поясничных дисков значительно распространена среди населения,поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет) возраста,приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности. [1,3,4,6,9,10].

Отдельные формы дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов часто протекают атипично и распознавание их вызывает значительные трудности. Это относится,например, к радикулярным поражениям при грыжах поясничных дисков. Более серьезные осложнения могут возникнуть, если корешку сопутствует и подвергается сдавлению дополнительная радикуло-медуллярная артерия. Такая артерия принимает участие в кровоснабжении спинного мозга, и окклюзия ее может вызвать инфаркт с протяженностью в несколько сегментов. В таком случае развиваются истинные конусные, эпиконусные или сочетанные конус-эпиконусные синдромы. [2,4,5,7,8,10].
Нельзя сказать, что вопросам лечения грыж поясничных дисков и их осложнений уделяется мало внимания. За последние годы проведены многочисленные исследования с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, радиологов и других специалистов. Были получены факты первостепенной важности, заставившие по иному оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.

Однако до сих пор еше имеются противоположные взгляды по многим теоретическим и практическим вопросам, в частности, вопросы патогенеза, диагностики и выбора наиболее адекватных методов лечения требуют дальнейшего изучения.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов нейрохирургического лечения и достижение стойкого выздоровления больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков путем совершенствования топической диагностики и оперативных методов лечения.

Материал и методы.

За период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано и оперировано задним нейрохирургическим доступом 114 больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков. Среди них было 64 мужчин, 50 женщин. Все больные оперированы с применением микронейрохирургической техники и инструментария. Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, преобладали больные в возрасте 25-50 лет,преимущественно мужского пола. Основную группу составили 61 больной, у которых помимо выраженного болевого синдрома,имелись остро или постепенно развившиеся двигательные и чувствительные расстройства, а также грубые нарушения функции тазовых органов,оперированные с использованием расширенных доступов типа геми- и ляминэктомии. Контрольную группу составили 53 больных, оперированные интерламинарным доступом.

Результаты.

Были изучены клинические особенности неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков и выявлены характерные клинические симптомы поражения спинномозговых корешков. 39 больных характеризовались особой формой дискогенного радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 - односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись также спинальные симптомы.
У 37 больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности, аногенитальные парэстезии и нарушение фукции тазовых органов по периферическому типу.

Клиническая картина у 38 больных характеризовалась явлениями миелогенной перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединился парез стоп; отмечались фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения функции тазовых органов - недержание мочи и кала.
Диагностика уровня и характера поражения корешков спинного мозга грыжей диска осуществлялась на основе диагностического комплекса, включающего в себя тщательное неврологическое обследование, рентгенологическое (102 больных), рентгеноконтрастное (30 больных), компьютерно-томографическое (45 больных) и магнитно-резонансное (27 больных) исследования.

При выборе показаний к операции мы руководствовались клиникой неврологических осложнений грыж поясничных дисков, выявленных при тщательном неврологическом обследовании. Абсолютным показанием служило наличие у пациентов синдрома компрессии корешков конского хвоста, причиной которого являлось выпадение фрагмента диска со срединным расположением. При этом преобладали нарушения функции тазовых органов. Вторым неоспоримым показанием являлось наличие двигательных расстройств с развитием пареза или паралича нижних конечностей. Третьим показанием было наличие выраженного болевого синдрома,неподдающийся консервативному лечению.

Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков заключалось в устранении тех патологически измененных структур позвоночника, которые обуславливали непосредственно компрессию или рефлекторную сосудисто-трофическую патологию корешков конского хвоста; сосудов,идущих в составе корешка и участвующих в кровоснабжении нижних сегментов спинного мозга. К патологически измененным анатомическим структурам позвоночника относились элементы дегенерированного межпозвонкового диска; остеофиты; гипертрофия желтой связки,дужек,суставных отростков; варикозно расширенные вены эпидурального пространства; выраженный рубцово-спаечный эпидурит и т.д.
Выбор подхода опирался на выполнение основных требований при оперативном вмешательстве: минимальная травматизация, максимальный обзор объекта вмешательства, обеспечение наименьшей вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Исходя из этих требований, при нейрохирургическом лечении неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков, мы использовали задние расширенные доступы типа геми- и ляминэктомии (частичная,полная) и ляминэктомии одного позвонка.

В нашем исследовании из 114 операций при неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков в 61 случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (52 больных), ляминэктомии одного позвонка (9 больных) перед интерламинарным доступом,который использован в 53 случае и служил контрольной группой для сравнительной оценки результатов оперативного лечения (Табл.1).

Во всех случаях оперативных вмешательств нам приходилось разделять рубцово-спаечные эпидуральные сращения. Это обстоятельство приобретает особое значение в нейрохирургической практике, если учесть, что операционная рана отличается значительной глубиной и относительной узостью, а в рубцово-спаечный процесс вовлекаются исключительно важные по функциональной значимости нервно-сосудистые элементы позвоночно-двигательного сегмента.

Табл.1. Объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации грыжи диска.

 

Локализация грыжи диска

Всего

ИЛЭ

ГЛЭ

ЛЭ

Заднелатеральная

38

32

5

1

Парамедианная

36

13

22

1

Срединная

38

8

25

7

Итого

114

53

52

9

Сокращения слов: ИЛЭ-интерламинэктомия, ГЛЭ-гемиляминэктомия, ЛЭ-ляминэктомия.

Оценку ближайших результатов нейрохирургического лечения производили по следующей схеме:
-Хорошие: отсутствие болей в пояснице и ногах,полное или почти полное восстановление движений и чувствительности,хороший тонус и сила мышц нижних конечностей,восстановление нарушенных функций тазовых органов,трудоспособность сохранена полностью.

-Удовлетворительные: значительный регресс болевого синдрома,неполное восстановление движений и чувствительности,хороший тонус мышц ног,значительное улучшение функции тазовых органов,трудоспособность почти сохранена или снижена.

-Неудовлетворительные: неполный регресс болевого синдрома,двигательные и чувствительные нарушения сохраняются,тонус и сила мышц нижних конечностей снижены,функции тазовых органов не восстановлены,трудоспособность снижена или инвалидность.

В основной группе(61 пациент) получены следующие результаты: хорошие - у 45 больных (72%),удовлетворительные - у 11 (20%), неудовлетворительные - у 5 больных (8%). Среди последних 5 больных операция производилась в сроки от 6 мес. до 3 лет с момента развития осложнений.

В контрольной группе (53 пациента) ближайшие результаты оказались: хорошими - у 5 больных (9,6%),удовлетворительными - у 19 (34,6%), неудовлетворительными - у 29 (55,8%). Эти данные позволили считать интерламинарный доступ при неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков малоэффективным.

При анализе результатов нашего исследования серьезных осложнений, отмеченных в литературе (повреждение сосудов и органов брюшной полости,воздушная эмболия, некроз тел позвонков, дисцит и т.д) не отмечалось. Эти осложнения были предупреждены путем применения оптического увеличения, микрохирургического инструментария, точного предоперационного определения уровня и характера поражения, адекватного анестезиологического пособия и ранней активизации больных после операции.

На опыте наших наблюдений доказано, что раннее оперативное вмешательство в лечении больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных дисков дает более благоприятный прогноз.
Таким образом,применение комплекса методов топической диагностики и микронейрохирургической техники в сочетании с расширенными оперативными доступами эффективно способствует восстановлению трудоспособности больных, сокращению срока их пребывания в стационаре, а также улучшению результатов оперативного лечения больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Литература:

1. Верховский А. И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов // Автореф. дис... канд. мед. наук. — Л., 1983.
2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain management'98" (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — № 1—2. — С. 65.
3. Долгий А. С., Бодраков Н. К. Опыт хирургического лечения больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирургии // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. — Ростов н/Д., 1999. - С. 145.
4. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). - М.: Медицина, 1998.- 88c.
5.Щурова E.H., Худяев А.Т., Щуров В.А. Информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей. Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.65-71.
6. Diedrich O, Luring C, Pennekamp PH, Perlick L, Wallny T, Kraft CN. Effect of posterior lumbar interbody fusion on the lumbar sagittal spinal profile. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003 Jul-Aug;141(4):425-32.
7. Hidalgo-Ovejero AM, Garcia-Mata S, Sanchez-Villares JJ, Lasanta P, Izco-Cabezon T, Martinez-Grande M. L5 root compression resulting from an L2-L3 disc herniation. Am J Orthop. 2003 Aug;32(8):392-4.
8. Morgan-Hough CV, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar discectomy. A 16-year review from one centre. J Bone Joint Surg Br. 2003 Aug;85(6):871-4.
9. Schiff E, Eisenberg E. Can quantitative sensory testing predict the outcome of epidural steroid injections in sciatica? A preliminary study. Anesth Analg. 2003 Sep;97(3):828-32.
10. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery: foraminal approach. Surg Technol Int. 2003 Jun;11:253-61.

Темы: #msonormal #class #больных #дисков #поясничных #грыж #осложнений #органов

2011-6-20 13:41

msonormal class → Результатов: 16 / msonormal class - фото