Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков

К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия, г.Бишкек, Кыргызская Республика.

Введение.

Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы. Они составляют 71-80% от общего числа этих заболеваний и 11-20% среди всех заболеваний центральной нервной системы. Это свидетельствует о том,что патология поясничных дисков значительно распространена среди населения,поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет) возраста,приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности. [1,3,4,6,9,10].

Отдельные формы дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов часто протекают атипично и распознавание их вызывает значительные трудности. Это относится,например, к радикулярным поражениям при грыжах поясничных дисков. Более серьезные осложнения могут возникнуть, если корешку сопутствует и подвергается сдавлению дополнительная радикуло-медуллярная артерия. Такая артерия принимает участие в кровоснабжении спинного мозга, и окклюзия ее может вызвать инфаркт с протяженностью в несколько сегментов. В таком случае развиваются истинные конусные, эпиконусные или сочетанные конус-эпиконусные синдромы. [2,4,5,7,8,10].
Нельзя сказать, что вопросам лечения грыж поясничных дисков и их осложнений уделяется мало внимания. За последние годы проведены многочисленные исследования с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, радиологов и других специалистов. Были получены факты первостепенной важности, заставившие по иному оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.

Однако до сих пор еше имеются противоположные взгляды по многим теоретическим и практическим вопросам, в частности, вопросы патогенеза, диагностики и выбора наиболее адекватных методов лечения требуют дальнейшего изучения.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов нейрохирургического лечения и достижение стойкого выздоровления больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков путем совершенствования топической диагностики и оперативных методов лечения.

Материал и методы.

За период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано и оперировано задним нейрохирургическим доступом 114 больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков. Среди них было 64 мужчин, 50 женщин. Все больные оперированы с применением микронейрохирургической техники и инструментария. Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, преобладали больные в возрасте 25-50 лет,преимущественно мужского пола. Основную группу составили 61 больной, у которых помимо выраженного болевого синдрома,имелись остро или постепенно развившиеся двигательные и чувствительные расстройства, а также грубые нарушения функции тазовых органов,оперированные с использованием расширенных доступов типа геми- и ляминэктомии. Контрольную группу составили 53 больных, оперированные интерламинарным доступом.

Результаты.

Были изучены клинические особенности неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков и выявлены характерные клинические симптомы поражения спинномозговых корешков. 39 больных характеризовались особой формой дискогенного радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 - односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись также спинальные симптомы.
У 37 больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности, аногенитальные парэстезии и нарушение фукции тазовых органов по периферическому типу.

Клиническая картина у 38 больных характеризовалась явлениями миелогенной перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединился парез стоп; отмечались фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения функции тазовых органов - недержание мочи и кала.
Диагностика уровня и характера поражения корешков спинного мозга грыжей диска осуществлялась на основе диагностического комплекса, включающего в себя тщательное неврологическое обследование, рентгенологическое (102 больных), рентгеноконтрастное (30 больных), компьютерно-томографическое (45 больных) и магнитно-резонансное (27 больных) исследования.

При выборе показаний к операции мы руководствовались клиникой неврологических осложнений грыж поясничных дисков, выявленных при тщательном неврологическом обследовании. Абсолютным показанием служило наличие у пациентов синдрома компрессии корешков конского хвоста, причиной которого являлось выпадение фрагмента диска со срединным расположением. При этом преобладали нарушения функции тазовых органов. Вторым неоспоримым показанием являлось наличие двигательных расстройств с развитием пареза или паралича нижних конечностей. Третьим показанием было наличие выраженного болевого синдрома,неподдающийся консервативному лечению.

Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков заключалось в устранении тех патологически измененных структур позвоночника, которые обуславливали непосредственно компрессию или рефлекторную сосудисто-трофическую патологию корешков конского хвоста; сосудов,идущих в составе корешка и участвующих в кровоснабжении нижних сегментов спинного мозга. К патологически измененным анатомическим структурам позвоночника относились элементы дегенерированного межпозвонкового диска; остеофиты; гипертрофия желтой связки,дужек,суставных отростков; варикозно расширенные вены эпидурального пространства; выраженный рубцово-спаечный эпидурит и т.д.
Выбор подхода опирался на выполнение основных требований при оперативном вмешательстве: минимальная травматизация, максимальный обзор объекта вмешательства, обеспечение наименьшей вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Исходя из этих требований, при нейрохирургическом лечении неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков, мы использовали задние расширенные доступы типа геми- и ляминэктомии (частичная,полная) и ляминэктомии одного позвонка.

В нашем исследовании из 114 операций при неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков в 61 случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (52 больных), ляминэктомии одного позвонка (9 больных) перед интерламинарным доступом,который использован в 53 случае и служил контрольной группой для сравнительной оценки результатов оперативного лечения (Табл.1).

Во всех случаях оперативных вмешательств нам приходилось разделять рубцово-спаечные эпидуральные сращения. Это обстоятельство приобретает особое значение в нейрохирургической практике, если учесть, что операционная рана отличается значительной глубиной и относительной узостью, а в рубцово-спаечный процесс вовлекаются исключительно важные по функциональной значимости нервно-сосудистые элементы позвоночно-двигательного сегмента.

Табл.1. Объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации грыжи диска.

Локализация грыжи диска

Всего

ИЛЭ

ГЛЭ

ЛЭ

Заднелатеральная

38

32

5

1

Парамедианная

36

13

22

1

Срединная

38

8

25

7

Итого

114

53

52

9

Сокращения слов: ИЛЭ-интерламинэктомия, ГЛЭ-гемиляминэктомия, ЛЭ-ляминэктомия.

Оценку ближайших результатов нейрохирургического лечения производили по следующей схеме:
-Хорошие: отсутствие болей в пояснице и ногах,полное или почти полное восстановление движений и чувствительности,хороший тонус и сила мышц нижних конечностей,восстановление нарушенных функций тазовых органов,трудоспособность сохранена полностью.

-Удовлетворительные: значительный регресс болевого синдрома,неполное восстановление движений и чувствительности,хороший тонус мышц ног,значительное улучшение функции тазовых органов,трудоспособность почти сохранена или снижена.

-Неудовлетворительные: неполный регресс болевого синдрома,двигательные и чувствительные нарушения сохраняются,тонус и сила мышц нижних конечностей снижены,функции тазовых органов не восстановлены,трудоспособность снижена или инвалидность.

В основной группе(61 пациент) получены следующие результаты: хорошие - у 45 больных (72%),удовлетворительные - у 11 (20%), неудовлетворительные - у 5 больных (8%). Среди последних 5 больных операция производилась в сроки от 6 мес. до 3 лет с момента развития осложнений.

В контрольной группе (53 пациента) ближайшие результаты оказались: хорошими - у 5 больных (9,6%),удовлетворительными - у 19 (34,6%), неудовлетворительными - у 29 (55,8%). Эти данные позволили считать интерламинарный доступ при неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков малоэффективным.

При анализе результатов нашего исследования серьезных осложнений, отмеченных в литературе (повреждение сосудов и органов брюшной полости,воздушная эмболия, некроз тел позвонков, дисцит и т.д) не отмечалось. Эти осложнения были предупреждены путем применения оптического увеличения, микрохирургического инструментария, точного предоперационного определения уровня и характера поражения, адекватного анестезиологического пособия и ранней активизации больных после операции.

На опыте наших наблюдений доказано, что раннее оперативное вмешательство в лечении больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных дисков дает более благоприятный прогноз.
Таким образом,применение комплекса методов топической диагностики и микронейрохирургической техники в сочетании с расширенными оперативными доступами эффективно способствует восстановлению трудоспособности больных, сокращению срока их пребывания в стационаре, а также улучшению результатов оперативного лечения больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Литература:

1. Верховский А. И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов // Автореф. дис... канд. мед. наук. — Л., 1983.
2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain management'98" (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — № 1—2. — С. 65.
3. Долгий А. С., Бодраков Н. К. Опыт хирургического лечения больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирургии // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. — Ростов н/Д., 1999. - С. 145.
4. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). - М.: Медицина, 1998.- 88c.
5.Щурова E.H., Худяев А.Т., Щуров В.А. Информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей. Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.65-71.
6. Diedrich O, Luring C, Pennekamp PH, Perlick L, Wallny T, Kraft CN. Effect of posterior lumbar interbody fusion on the lumbar sagittal spinal profile. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003 Jul-Aug;141(4):425-32.
7. Hidalgo-Ovejero AM, Garcia-Mata S, Sanchez-Villares JJ, Lasanta P, Izco-Cabezon T, Martinez-Grande M. L5 root compression resulting from an L2-L3 disc herniation. Am J Orthop. 2003 Aug;32(8):392-4.
8. Morgan-Hough CV, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar discectomy. A 16-year review from one centre. J Bone Joint Surg Br. 2003 Aug;85(6):871-4.
9. Schiff E, Eisenberg E. Can quantitative sensory testing predict the outcome of epidural steroid injections in sciatica? A preliminary study. Anesth Analg. 2003 Sep;97(3):828-32.
10. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery: foraminal approach. Surg Technol Int. 2003 Jun;11:253-61.